轮状病毒和腹泻

几乎每个孩子成长过程中都会经历拉肚子，腹泻是内科病，但每年轮状病毒感染高峰季节，我们儿童外科也会更繁忙。

一是因为轮状病毒感染会增大孩子患肠套叠的风险，到了秋天肠套叠也会增多，多的时候一天有近10个灌肠治疗的孩子，灌不开的还要做手术。

二是轮状病毒肠炎常常有呕吐，腹胀等症状，到了医院医生为了排除肠梗阻，会给孩子拍片子，而肠炎的孩子很多会有肠麻痹的表现，拍片子会有液气平，放射科医生一看到液气平，抱着宁可错杀不可放过的态度，会写一个肠梗阻不除外的诊断报告，内科医生一看肠梗阻的字眼，就转诊到了普外科。所以，每年我们儿外科医生也要跟着应战轮状病毒。

对于轮状病毒这样的病，外科医生的诊治经验自然没有内科医生丰富，但因为上面的原因，我们也接触得也比较多，所以还是可以和大家分享一些知识。

大家可能也听说过轮状病毒肠炎是一个自限性疾病，也就是不做治疗大部分也自己会好，但大家可能不知道，直到现在，腹泻仍然是导致5岁以下儿童死亡的第二大原因。据估计，在2008年，全球有约453,000 五岁以下儿童死于轮状病毒感染，占因腹泻而死亡孩子中的37%，占5岁以下死亡儿童的5%。[1]

因为轮状病毒的传染性很强，在体外可以存活几个小时到几个月，在低温环境下存活时间更长。在急性期病人的大便里，每1克大便含有的病毒数量超过1000亿个，而且孩子在出现症状之前就可以排出病毒，一直持续到症状出现后10天，所以家庭、幼儿园里很容易相互传播。

新生儿因为从母亲那里带来的抗体还比较高，感染后常常没有症状或症状很轻，但早产儿因为没有获得足够的抗体，是个例外，出现重症表现的风险要高于足月儿。重症病例主要发生在3-24月之间的孩子，只有大约25%重症病例发生在2岁以后。大部分孩子要感染多次，但第一次感染的症状往往比后继的感染要重，后继的感染症状比较轻甚至没有症状，可能是因为首次感染产生了免疫保护。

孩子感染了轮状病毒，并不是马上会出现症状，在前面1-7天的潜伏期里，孩子可以没任何表现。潜伏期一过就出现症状了，开始的表现往往为发烧和呕吐，大约一半孩子会发烧，但大多是低烧，但也有约1/3的孩子会超过39度，80-90%的孩子会有呕吐，这些症状持续1-2天后就开始出现拉水一样的大便了，一天可以10-20次，腹泻一般持续3-8天。

大部分孩子是这样的一个过程，但这个过程也足以让很多家长惊慌失措。比如最初表现出的发烧，在没有出现其它症状的时候，可能被家长们判断为感冒，然后就给孩子吃上了感冒药。如果出现的是呕吐，又要担心是不是吃坏了东西，开始给孩子吃止吐药了。再过来，孩子开始拉肚子了，看着孩子不停的噗噗噗，很多家长又开始心塞了，然后就开始思密达妈咪爱一起上，甚至抗生素也一起吃上了。

确实，所有家长面对自己孩子生病都很难淡定，巴不得所有的症状远离孩子，让他远离一切痛苦，但很多事不能顺人意。即便是美国，5岁以内的孩子基本都会被轮状病毒感染，其中4/5的孩子会出现轮状病毒肠炎，[2]所以大部分孩子都难躲过轮状病毒，而且目前也没有有效的抗病毒药物，跟感冒一样，主要靠自己好，无论你急或不急，都没有多少办法去缩短生病的过程。

大家可能也注意到，轮状病毒肠炎所表现出来的发烧、呕吐、腹泻症状并没有什么特异性，其它的肠炎也可能有这些症状，根据发病的过程和季节，医生可能会有个大概的判断，但如果没有做相关病原检测，他们也没办法确定是不是，更别说家长自己了，好在的是，所有的腹泻应对的原则大同小异。

对于轮状病毒肠炎，因为没有有效的抗病毒药物，所以治疗的目标不是去治愈它，而是给帮助孩子扛过生病的过程，等他自己好。就像风暴已经来了你阻止不了，你所能做的是守住自己的房子不要被风暴吹垮。因为轮状病毒肠炎会造成孩子短时间内大量丢失水分和电解质，所以保证孩子不脱水是首要目标，同时要维持孩子的电解质和营养的平衡。

孩子每公斤体重对水和电解质的需求量比成人要大，所以孩子也更容易出现脱水。轻中度脱水的时候孩子可能出现疲乏或者烦躁不安，口渴，口唇干，眼窝轻度凹陷，皮肤没弹性，四肢凉，尿少。重度脱水的时孩子就可能出现淡漠、昏迷、不喝水，眼窝深陷，这时就很危险了。

脱水体征的判断有一定的主观性，经验不足的医生判断也会不准，家长的优势是陪伴孩子的时间比较多，观察时间更多更持久，另外比医生更了解孩子平时的状况，生病的时候更好对 47 31840 47 15231 0 0 2575 0 0:00:12 0:00:05 0:00:07 2898，但要靠家长自己准确判断脱水程度还是很难，而且脱水进展可能会很快，如果发现孩子孩子精神反应不对和尿少或其它心里没底的等情况一定要及时去医院，以免耽误病情。

轻中度脱水可以通过口服来补液，用口服补液盐兑水给孩子喝，不仅可以补充水分，还可以补充电解质，第三代补液盐，也就是低渗补液盐是目前WHO所推荐的，很便宜也很安全，不推荐自己在家给孩子调盐水喝。重度脱水的情况应该尽量预防，一旦出现也一定要尽早去医院。

一般不频繁呕吐，能口服补液的孩子，也就可以正常进食，长时间的腹泻可能会影响肠绒毛，但肠子仍然有吸收功能，一旦补液纠正得差不多了，就可以继续母乳或配方奶喂养，不需要进行稀释，平时能吃米饭、面包、瘦肉、酸奶、水果蔬菜一般也可以继续喂，但要避免进食高脂肪高糖的食物，以免加重腹泻。但对于乳糖不耐受的孩子，可以考虑用酸奶来代替牛奶。[3]

国内腹泻的孩子一般都会吃蒙脱石散，这种药物主要在欧洲、亚洲和非洲使用，也有研究认为它能减少大便数量缩短腹泻过程,[4]但世界卫生组织认为它没有作用，[5]美国儿科学会也建议不要自行使用“止泻”药物。[6]腹泻时常吃的另外一种药就是益生菌，目前有些研究认为益生菌，包括乳酸杆菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌等，可以帮助恢复肠道微生态，提高免疫保护作用，但当前的证据还不那么充分，《尼尔森儿科学》里认为它们还不能常规推荐用于儿童腹泻。[7]

蒙脱石和益生菌对腹泻的作用证据不那么充分，使用上还有些争议，但却广泛使用，相反有些药物有效证据很充分，比如锌补充剂，目前的研究表明它可以显著降低发展中国家的孩子腹泻程度，缩短腹泻时间，减少严重病例比例，还可能可以降低腹泻复发机会，也被世界卫生组织和联合国儿童基金会推荐，在国内却很少应用。所以如果孩子腹泻时或腹泻过后，可以给孩子吃10-14天的锌， 6个月以下的孩子10mg/天，6个月以上的孩子20mg/天，硫酸锌,醋酸锌和葡萄糖酸锌都可以。

当然腹泻的孩子不全是轮状病毒感染引起，即便是轮状病毒感染也有些孩子很危重，甚至出现神经系统症状，即便在美国也有孩子因为轮状病毒感染而死亡，所以不是所有的孩子都适合在家里观察治疗。

除了要观察前面说过的脱水状况，也要注意其它状况，比如持续频繁呕吐，尤其是吐出黄色绿色的东西时候应该警惕肠梗阻，大便带血的时候也要警惕肠套叠、细菌性肠炎等情况，孩子腹泻的时候反复发烧，也要考虑细菌性肠炎，是否使用抗菌素听从医生的建议。腹泻因为肠蠕动异常，也常常伴有腹痛，但大多不严重，如果持续腹痛，尤其是有固定的压痛区域，也要警惕腹腔内其它感染比如阑尾炎之类，因为婴幼儿的阑尾炎表现可能很不典型，有时候甚至就表现为腹泻，这些都需要到医院让医生进行鉴别。科普只是传递知识，永远替代不了医生当面的诊疗，家长碰到自己心里没底的事，还是找点上医院。

轮状病毒一度被成为“民主病毒”，因为无论你出生在穷国还是富国，也无论你出生在温带还是热带地区，出生后几年都基本要感染，它对每个孩子都是民主而公平的。[8]但自从有了轮状病毒疫苗，穷国的孩子和富国的孩子结局就很不一样了，因为重症病例基本都是初次感染，接种了疫苗不等于不会再感染，但相当于完成了初次感染，会产生保护性抗体，再感染的症状就很轻微甚至没有症状了。

轮状病毒是经粪-口途径传播的，因为它的传染性很强，通过注意卫生条件等措施也很难完全预防感染，但卫生条件相对更差的发展中国家的孩子，感染年龄还是要早于发达国家的孩子。此外，大多数其它的儿童腹泻也和饮食、卫生条件有关，这也是为什么因腹泻而死亡的孩子大多在非洲和南亚地区。除了接种轮状病毒疫苗，推行母乳喂养，维持孩子营养平衡，做好饮食卫生，让孩子勤洗手也是预防孩子腹泻的主要方法。父母们与其等孩子腹泻时心塞不已，不如平时给他们做好预防。（原创文章未经许可谢绝转载）

参考资料

[1]Tate JE,Burtor AH,Boschi-pinto C,Steele AD,et ta. 2008 estimate of worldwide rotavirus-associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal rotavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis.Lancet Infect Dis. 2012 Feb;12(2):136-41.

[2]Committee on Infectious Diseases of AAP.Prevention of rotavirus disease: updated guidelines for use of rotavirus vaccine.Pediatrics. 2009 May;123(5):1412-20.

[3]Robert M. Kliegman. Nelson textbook of pediatrics 19th edition.p:1334-5.

[4]Dupont C, Foo JL, Garnier P, Moore N.Oral diosmectite reduces stool output and diarrhea duration in children with acute watery diarrhea.Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Apr;7(4):456-62.

[5]http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180_chi.pdf?ua=1

[6]http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/abdominal/Pages/Diarrhea.aspx

[7]Robert M. Kliegman. Nelson textbook of pediatrics 19th edition.p:1336-7.

[8]Cook SM，Glass RI，LeBaron CW.et al.Global seasonality of rotavirus infections.Bull World Health Organ. 1990;68(2):171-7.

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